간호인력지원센터 간호사 심리상담 전문가 지원서

1. 상담사 정보

성 명				면허번호
소속기관				직위
연락처	휴대폰			생년월일
	사무실			이메일
거주지 주소	우편번호( - )
상담제공 예정장소	없음 □ 소속상담센터 □ 기타 □ ( )
	주소
학 력	기 간		학 교 명		전 공		학위명
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임상경력	기 간		근 무 처		부서명		직 위
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상담경력	기 간		근 무 처		부서명		직 위/담당업무
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기타 정신간호 관련경력	기 간		근 무 처		부서명		직 위
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상담관련 자격사항	취득일		발행처		자격·면허명
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
*상담사 선정 이후 증빙자료 확인 절차가 진행되며, 기재 내용이 사실과 다르거나 증빙서류 미비자는 선정이 취소됩니다. *최종 선정자라 하더라도 허위 사실이 추후 발견되거나 건강상 이유, 기타 사유 등으로 활동이 불가하다고 판단될 경우 선정이 취소될 수 있습니다. 상기 내용을 확인했으며, 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
2025년 월 일 지원자: (서명 또는 인)

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2025년	월	일

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